Ang HMO ay nagbibigay ng serbisyong pangkalusugan sa pamamagitan ng network ng accredited na ospital at doktor, at karaniwang direktang binabayaran ang provider gamit ang card mo. Ang health insurance ay nagbabayad ng halaga sa iyo o sa ospital kapag nangyari ang sakop na pangyayari, at mas malaya ka sa pagpili ng doktor. Pareho silang saklaw na ngayon ng pangangasiwa ng Insurance Commission.
Pareho silang may card, pareho silang may buwanang bayad, at pareho silang ginagamit sa ospital. Pero magkaiba ang pundasyon nila — at ang pagkakaibang iyon ang lumalabas sa pinakamasamang sandali, kapag may seryosong sakit.
Paano Sila Nagbabayad
- HMO — nagbebenta ng serbisyo. Kapag ginamit mo ang card sa accredited na ospital, sila mismo ang nakikipag-ayos at nagbabayad sa provider. Ang benepisyo ay serbisyong natanggap, hindi perang naibigay sa iyo;
- Health insurance — nagbebenta ng pananagutang magbayad. Kapag nangyari ang sakop na pangyayari, may perang lalabas ayon sa polisa — sa iyo man o direkta sa ospital.
Kaya ang HMO ay mas maginhawa sa pang-araw-araw: konsultasyon, laboratoryo, dental, annual physical exam. Ang health insurance naman ay karaniwang mas malaki ang saklaw sa malubhang sakit at mas malaya ka sa pagpili ng ospital.
Ang Isyu ng Network
Answer-first: sa HMO, mahalaga ang listahan. Kung wala sa accredited network ang ospital o ang doktor na gusto mo, maaaring wala kang benepisyo o reimbursement lang. May kailangan pang approval o LOA bago ang ilang pamamaraan. Sa health insurance, mas madalas na reimbursement ang ayos at mas kaunti ang paghihigpit sa pagpili — ngunit ikaw muna ang gagastos.
Ang Regulator
Dati ay magkaiba ang nangangasiwa sa kanila. Ngayon, ang HMO ay nasa ilalim na rin ng Insurance Commission, kaya iisa ang lugar ng reklamo mo kung may problema sa alinman. Mahalaga ito dahil dati ay nalilito ang mga tao kung saan dadalhin ang hinaing sa HMO.
Alin ang Angkop
- HMO — kung gusto mo ng madalas na konsultasyon at pang-araw-araw na gamit, at ayos ka sa network;
- Health insurance — kung ang kinatatakutan mo ay ang malaking gastos sa malubhang sakit;
- Pareho — maraming pamilya ang may HMO mula sa trabaho at may dagdag na critical illness cover; at
- Kasama pa rin ang PhilHealth — ito ang unang layer at karaniwang inuuna sa deduction bago ang HMO.
Praktikal na Payo
- Hingin ang listahan ng accredited hospital bago pumili ng HMO, hindi pagkatapos;
- Basahin ang annual limit at ang limitasyon bawat sakit;
- Alamin ang proseso ng approval sa gabi at sa emergency;
- Itago ang kopya ng benefit schedule — ito ang ihahambing mo kapag may tinanggihan.
Frequently Asked Questions
Ano ang pinakamalaking pagkakaiba ng HMO at health insurance? Ang HMO ay nagbibigay ng serbisyo sa pamamagitan ng accredited network at direktang nakikipag-ayos sa provider. Ang health insurance ay nagbabayad ng halaga kapag nangyari ang sakop na pangyayari, at mas malaya ka sa pagpili ng ospital.
Sino ang nangangasiwa sa HMO sa Pilipinas? Ang Insurance Commission. Nailipat na sa kanila ang pangangasiwa sa HMO, kaya doon ka rin magrereklamo gaya ng sa insurance company.
Kailangan pa ba ng PhilHealth kung may HMO ako? Oo. Ang PhilHealth ang karaniwang unang layer na ibinabawas sa bill bago pumasok ang HMO. Hindi sila magkapalit at mas mababa ang gastos mo kapag pareho silang ginamit.
Puwede bang gamitin ang HMO sa ospital na wala sa listahan? Kadalasan ay reimbursement na lang ang ayos, at may limitasyon sa halaga. May mga polisang walang benepisyo sa labas ng network maliban sa emergency, kaya mahalagang basahin ang kontrata.
This commentary is for general informational purposes only and does not constitute legal advice. For guidance specific to your situation, please consult a licensed attorney.
Kung may alitan kayo sa HMO o sa health insurance tungkol sa saklaw, matutulungan ka naming basahin ang kontrata. Maaari kaming ma-contact sa Viber o WhatsApp, tumawag sa 0995 433 5550, o mag-email sa vivasnobles@gmail.com. Inaasahan naming makausap ka.